Raquitismo

O RAQUITISMO É UMA DOENÇA ÓSSEA caracterizada pela diminuição da mineralização da placa epifisária de crescimento e a osteomalacia é caracterizada pela diminuição da mineralização do osso cortical e trabecular, com acúmulo de tecido osteóide não mineralizado ou pouco mineralizado. São processos que, em geral, ocorrem associados. Após o fechamento da cartilagem epifisária, ao término do crescimento, apenas a osteomalacia permanece (1,2).


A formação e o crescimento ósseo dependem da produção da matriz óssea, composta principalmente por colágeno, e de sua mineralização através da deposição dos cristais de hidroxiapatita, compostos basicamente de cálcio e fósforo. A falha do processo de mineralização tem como uma das principais causas, a inadequada concentração extracelular desses íons, e a falta ou comprometimento da ação dos elementos responsáveis por sua absorção, particularmente a vitamina D (3,4).


A vitamina D no organismo é proveniente da dieta e, principalmente, da sua síntese na pele a partir da conversão do 7-dihidrocolesterol, sob a ação do calor e dos raios ultravioleta. Circula ligada à proteína (DBP) e 2 enzimas citocromo P450 mitocondriais participam de sua bioativação. No fígado, a 25 hidroxilase, cataliza a hidroxilação do C25, produzindo a 25 hidroxi-vitamina D (25OHD), que é a forma mais abundante na circulação. Transportada ao rim, é convertida em 1,25 dihidroxi-vitamina D [1,25(OH)2D] pela ação da 1a-hidroxilase. Apesar de vários metabólitos serem formados com a participação de outras enzimas, a 1,25(OH)2D, ou calcitriol, é o principal metabólito ativo. A atividade da 1a-hidroxilase renal é regulada pelo paratormônio (PTH), Ca, P e pelo próprio calcitriol (4,5). Ainda no rim, uma 3a enzima, a P450 citocromo mitocondrial-24 hidroxilase, cataliza a 24 hidroxilação da 25OHD e da 1,25(OH)2D, produzindo os metabolites 24,25(OH)2D e 1,24,25(OH)2D, respectivamente (3,6,7). A 1,25(OH)2D liga-se a receptores específicos e ativa a transcrição de vários genes nos órgãos alvo (8-11). O receptor para 1,25(OH)2D (VDR) pertence à superfamília dos receptores nucleares e, normalmente, forma homodímeros, ou heterodímeros principalmente com os receptores do ácido retinóico (RAR) e do ácido 9-cis-retinóico (RXR) (10,12,13). Ações não genômicas da 1,25(OH)2D são realizadas através de receptores de membrana com propriedades de ligação hormonal diferentes dos receptores nucleares e citosólicos. Esses receptores são responsáveis pelo estímulo hormonal rápido da absorção intestinal de Ca, denominado transcaltáquia (14). A 1,25(OH)2D promove a absorção de Ca e P no intestino e a reabsorção de P no túbulo proximal renal. Através do aumento da concentração de Ca extracelular controla, indiretamente, a secreção de (PTH) e tem ação inibitória direta sobre a sua transcrição gênica nas paratiróides (8,10,15). A redução da calcemia determina o aumento da secreção de PTH, que estimula a reabsorção tubular de Ca, promove a sua mobilização a partir do osso e estimula a formação de 1,25(OH)2D. A cartilagem de crescimento contém receptores intracelulares para 1,25(OH)2D e 24,25(OH)2D nos condrócitos das zonas proliferativa e hipertrófica, onde promove o aumento da concentração de Ca, estimula a produção das interleucinas 1a e 1b e promovem a proliferação celular (16,17). Vários órgãos possuem receptores para a vitamina D, (linfócitos, monócitos, adipócitos, hipófise, ovários, testículos, mamas, próstata, timo, músculo cardíaco) indicando a sua participação em outros processos fisiológicos além da formação óssea (12,18).

QUADRO HISTOLÓGICO

O raquitismo é caracterizado por alterações na placa epifisária de crescimento, onde a zona de hipertrofia está alongada e com desorganização da arquitetura das colunas celulares. A calcificação é retardada ou ausente, a vascularização é irregular através de canais defeituosos. A camada esponjosa das metáfises mostra barras de cartilagem não calcificada. O quadro histológico da osteomalacia mostra alterações da mineralização no osso cortical e trabecular, com aumento da espessura osteóide (superior a 15mm), deficiente marcação da frente de mineralização com tetraciclina, diminuição da velocidade de mineralização (MLT - intervalo de tempo de mineralização - superior a 100 dias). Nos quadros dependentes de vitamina D há áreas com sinais de ação osteoclástica aumentada (16,46).

REFERÊNCIAS

1. Goldring SR, Krane SM. Disorders of Calcification; Osteomalacia and Rickets. In: De Groot LJ. Endocrinology.Philadelphia, WB Saunders, 1989:1165-87.


2. Frame B, Parfitt AM. Osteomalacia: current concepts. Ann Intern Med 1978;89:966-82.


3. Termine JD, Robey PG. Bone matrix proteins and the mineralization process. In: Favus MJ. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996;24-8.


4. Compreehensive Endocrinology. Endocrinology of calcium metabolism. Ed. JA Parsons, New York, Raven Press, 1982.


5. Holik MF, Adams JS. Vitamin D metabolism and biological function. In Avioli LV & Krane SM. Metabolic bone disease. Philadelphia, WB Saunders Company, 1990;123-64.


6. Labuda M, Lemieux N, Tihy F, Prinster C, Glorieux FH. Human 25-hydroxyvitamin D 24-hydroxylase cytochrome) 450 subunit maps to a different chromosomal location than of pseudovitamin D- deficient rickets. J Bonc Mineral Res 1993;8:1397-406.